Het placebo effect: over het kind en het badwater
Onze moderne geneeskunde is technisch indrukwekkend, maar er blijven veel patiënten zoeken naar iets anders. Waarnaar zoeken zij? Steeds meer artsen vragen zich af waarom er zo veel patiënten naar behandelaars trekken die complementaire therapieën inzetten. En ministeriële werkgroepen proberen te achterhalen wat de reguliere geneeskunde kan leren van de complementaire behandelaars. Een term die momenteel 'hot' is, is het 'context-effect'.
Algemeen wordt aangenomen dat complementaire behandelaars goed zijn in het scheppen van een helende of genezende context. In dit artikel zullen we de elementen die binnen deze context spelen bespreken.
Onderzoek: minimalisatie van het placebo effect
Bij het onderzoek of een geneesmiddel werkt speelt het placebo effect een grote rol. Voor een bekend middel tegen depressie, dat farmacologisch en biologisch actief is, blijkt uit onderzoek dat meer dan tweederde van die biologische werkzaamheid op het placebo-effect berust. Dit lijkt ook het geval te zijn met vele andere moderne geneesmiddelen, zoals pijnstillende en angstdempende stoffen.
Omdat het dus moeilijk is om de echte werking van de placebowerking in een klinisch geneesmiddelonderzoek te scheiden, zijn erin de laatste decennia allerlei complexe vormen van onderzoek ontwikkeld. De gouden standaard van het geneesmiddelenonderzoek is het zogenaamde gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoek. Dit is een bijzondere vorm van onderzoek, waarbij noch de arts of behandelaar, noch de patiënt weet of de behandeling bestaat uit een echt middel, of uit een neppil, de zogenaamde placebo. De speciale studieopzet die hier gekozen wordt is erop gericht om het placebo-effect zo klein mogelijk te maken, zodat de zogenaamde ‘echte’ werkzaamheid duidelijk aantoonbaar wordt. Dit is een strategie om het placebo-effect te minimaliseren. De gehele ‘evidence based medicine’ berust op gegevens verkregen via deze onderzoeksmethodiek. De impliciete veronderstelling bij deze vorm van onderzoek is, dat het placebo-effect en het farmacologische effect 2 onafhankelijke grootheden zijn, die men simpel kan optellen of aftrekken. Daarnaast is de algemene veronderstelling dat men dit model van onderzoek ook toegepast moet worden op interventies die niet farmacologisch zijn, zoals manuele therapie en acupunctuur.
Het helingritueel: optimalisatie van het placebo effect
Binnen de westerse geneeskunde spelen helende rituelen een kleine rol. Het interessante van het sjamanisme is dat er veel uiteenlopende rituelen bestaan om de patiënt weer in contact te brengen met de eigen helende wijsheid. In deze zin maakt het sjamanisme gebruik van wat binnen de westerse geneeskunde het contexteffect heet. Dat zijn alle niet-specifieke effecten die tussen een genezer en de patiënt een rol spelen, en die de westerse geneeskunde ziet als placebo effecten.
De sjamaan brengt de patiënt in een trance o.a. door middel van hypnotische muziek van bijvoorbeeld de sjamanentrommel, rammelaars, een mondharpje of een fluit. Ook worden er bij sjamanistische rituelen wel gebruik gemaakt van planten die het bewustzijn beïnvloeden (de zogenaamde entheogenen). De patiënt vertrouwt de sjamaan geheel, en dat vertrouwen is de basis van de relatie tussen de therapeut/sjamaan en de patiënt. Door het ritueel wordt de patiënt op diverse niveaus aangesproken om weer ‘heel’ te worden.
Nu zijn sjamanistische rituelen binnen onze wereld schaars en moeilijk te vinden. Ook spreken ze niet altijd aan, of zijn te exotisch voor mensen die binnen onze cultuur leven. Andere complementaire therapieën spreken de westerse mens vaak veel meer aan, zoals acupunctuur, manuele therapie en homeopathie. Veel van de interacties tussen complementaire therapeuten en patiënten zijn te beschrijven als onderdelen van moderne, westerse helingrituelen. Het kenmerkende van helingrituelen, is dat er een groot vertrouwen heerst tussen therapeut en patiënt, dat de therapeut zelf vertrouwen heeft in zijn methode van genezen of helen, en dat de patiënt gelooft en voelt dat het een voor hem zinvolle benadering is.
Nu is het voor de patiënt en de maatschappij onbelangrijk te weten of een verbetering van de klinische toestand van een patiënt komt door het placebo effect of door de specifieke biologische werkzaamheid. Deze vraag is alleen van belang bij het op de markt komen van nieuwe geneesmiddelen. Dan willen we weten of dat middel veilig is en of het even werkzaam of liever beter werkzaam is, dan geneesmiddelen die al gebruikt worden. Een klassiek zogenaamd dubbelblind opgezet vergelijkend onderzoek kan daar het antwoord op geven. Bij behandelingen die meer omvatten dan het geven van een biologisch actieve stof spelen echter andere aspecten een grote rol. Het lijkt kortzichtig om klakkeloos het model vanuit de farmaceutische industrie te volgen en een dubbelblind opgezette studie met placebo te gebruiken, om uitspraken te doen over de werkzaamheid van bijvoorbeeld acupunctuur. We lopen grote kans om zo het kind met het badwater weg te gooien.
IOCOB 2005