Van EBM tot handelen: Valkuilen en misleidingen!

Dokters denken dat zit wel goed. Het is EBM, De richtlijnen hoe pijnstillers voor te schrijven kloppen vast.... Nu hier even het geval van gabapentine, een moderne pijnstiller. Volgens de literatuur super goed....maar helaas de EBM fundamenten zijn zo rot als een mispel....

EBM: alles wat we weten en geloven waar te zijn…

Professor von Feyermorgen wees er ook al vele malen op, EBM: het totaal wat we weten op basis van studies, RCT’s in het algemeen klopt niet! De resultaten van RCT’s worden gebruikt om te komen tot algemene uitspraken. En om medische keuzes op te baseren, en zo geneeskundepolitiek te bedrijven. En hij waarschuwde ook in verschillende artikelen binnen de IOCOB website voor klakkeloos geloven wat in studies en richtlijnen staat. 

Al die RCT’s, die klinische studies hebben een sterke beperking wat betreft geldigheid, en onder de veelzeggende titel The limitations of randomized controlled trials in predicting effectiveness beschreven Nancy Cartwright en Eileen Munro een van de valkuilen van de hedendaagse EBM.. en we citeren de belangrijkste bevinding van deze ondrzoekers: 

Evidence-based policy and evidence-based practice are highly valued in health and social care. The dominant view at present of what evidence is reliable gives greatest weight to evidence from RCTs.

This, it has been argued, is insufficient to meet the needs of policy or practice decision makers.

A properly conducted RCT provides evidence that the intervention works somewhere (i.e. in the trial).

The decision maker, however, needs to estimate ‘will it work for us?’

In health and social care the underlying social and physical structures in which an intervention is devised cannot automatically be assumed to be comparable to target localities in causally relevant aspects (assuming we knew what these were). [1]

Dit soort literatuur wordt weinig gelezen door klinisch werkzame artsen. Maar het zou vaker moeten doordringen in het bolwerk van de academia.

De waarheid van de gerandomiseerde studie is, gebracht in het veld waar een zinvolle vertaling nodig is, verdampt in zinloosheid en culturele en individuele verschillen.  

Los van de bewuste veranderingen die soms aangebracht worden om klinici op een fout been te zetten.

En over Richtlijnen die niet kloppen

Recent analyseerden een aantal wetenschappers richtlijnen op basis van studies…we citeren even een stukje dat voor zichzelf spreekt:

For example, a recommendation to use spironolactone to reduce blood pressure in people with hypertension was based on an RCT in which the participants initially had congestive heart failure with normal blood pressure. Another 59 recommendations were downgraded because they were based on evidence from RCTs that had not focused on clinical measures of effectiveness. [2]

Het geval van Gabapentine: misleiding

Omdat deze casus haarfijn geanalyseerd is in het Geneesmiddelenbulletin eerder in 2010 hier een stuk uit die analyse:

Omdat gabapentine als anti-epilepticum geen groot commercieel succes bleek te zijn, begon de fabrikant een experimenteel programma om anekdotische claims over werkzaamheid van het middel bij neuropathische pijn en andere syndromen te onderzoeken. Alleen onderzoeken met positieve uitkomsten zouden worden gepubliceerd. Er werd een intensieve marketingcampagne en selectieve publicatiecampagne op gang gebracht, waarbij gebruik werd gemaakt van ‘Medical Opinion Leaders’ ofwel mollen die het middel propageerden ‘…voor gebruik bij van alles en nog wat…’. [5] In richtlijnen in de Verenigde Staten (VS) werd het middel als eerste keuzebehandeling voor neuropathische pijn aangeprezen. In Gebu 2007; 41: 93-94 is eerder verslag gedaan over de promotiecampagne voor het off-labelgebruik.

Vanwege de processen in de VS tegen de fabrikant Parke-Davis zijn de ongepubliceerde onderzoeken thans publiek toegankelijk. In een meta-analyse van onderzoeken naar de werkzaamheid van gabapentine bij acute en chronische pijn, waaronder ook de niet-gepubliceerde, bleek dat het vooral om onderzoeken met een duur van twee tot acht weken ging en dat patiënten met comorbiditeit zoveel mogelijk werden uitgesloten. [6] Er waren in totaal negen onderzoeken naar de behandeling bij chronische neuropathische pijn ingesloten.

De resultaten toonden dat de gemiddelde pijnvermindering in vergelijking met placebo 0,78 (op een schaal van 0-10) was, dat de NNT voor een matige of sterke afname van de pijnklachten zes bedroeg en dat de NNT voor ten minste 50% pijnvermindering acht bedroeg. Het ‘Number Needed to Harm’ (NNH) was acht en de bijwerkingen betroffen vooral duizeligheid, slaperigheid, verwarring of ataxie, en oedeem. Vergelijkende onderzoeken met tricyclische antidepressiva toonden geen verschil in werkzaamheid.

In vergelijkende onderzoeken naar de behandeling van acute pijn bleek dat gabapentine hierbij niet werkzaam was. [6] Deze onderzoeken werden echter niet gepubliceerd. De middelen waarmee werd vergeleken waren hydrocodon (in Nederland niet in de handel), naproxen (merkloos, Aleve®) en paracetamol (merkloos, Panadol®).

Voorts is uit diverse onderzoeken gebleken dat hogere doseringen van gabapentine niet meer analgesie geven, maar wel meer toxiciteit. [6] Uit vergelijkende onderzoeken met placebo en oxycodon (merkloos, Oxycontin®, Oxynorm®) naar de behandeling van acute pijn bij herpes zoster komt naar voren dat gabapentine niet beter is dan placebo, maar oxycodon wel. [7]  

Literatuurreferenties over misleiding binnen Gabapentine kringen.. 

1. Anoniem. Gabapentine for pain. New evidence from hidden data. Therapeutics Letter july-december 2009, 75.
2. Backonja M, et al. Gabapentine for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 1831-1836.
3. Rowbotham M, et al. Gabapentine for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 1837-1842.
4. Wiffen PJ, et al. Gabapentin for acute and chronic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD005452. DOI: 10.1002/14651858.CD005452.
5. http://dida.library.ucsf.edu/tid/abb00a10.
6. Perry T. Neurontin: expert opinion on efficacy and effectiveness for pain. http://dida.library.ucsf.edu/tid/oxx18p10.
7. Dworkin R, et al. A randomized, placebo-controlled trial of oxycodone and of gabapentin for acute pain in herpes zoster. Pain 2009; 142: 209-217.

Bron om verder te lezen:

Chakravarty, A. (2007) A Metaphysics for Scientific Realism: Knowing the Unobservable. Cambridge: Cambridge University Press. 

November 2010, JMKH 

Gerelateerde artikelen