Acupunctuurpunten en de specificiteit

De kop in de Volkskrant op zaterdag 20 augustus 2005 luidde: “Zo'n naald doet altijd wel iets. Acupunctuur lijkt te helpen tegen pijn. Zelfs als de naald verkeerd wordt geplaatst. De 'drukpuntentheorie' lijkt achterhaald.”
Is het inderdaad waar dat het niet uitmaakt waar de naald gezet wordt?
Sceptici gebruiken vaak het argument dat de naaldsteek wel wat doet, maar dat in een aantal studies geen significant verschil is tussen echte acupunctuur en nepacupunctuur. Is dat nu echt waar?

Echte acupunctuur is het prikken van echte acupunctuurpunten en de nepacupunctuur is het prikken van niet acupunctuurpunten. In dit artikel zullen we uiteenzetten waarom het moeilijk is om de effectiviteit van acupunctuur te onderzoeken in een klinisch placebo gecontroleerd onderzoek, waarin de nep en echte acupunctuur vergeleken wordt. We zullen ook duidelijk maken dat er veel argumenten bestaan om de stelling te verdedigen dat acupunctuur wel een specifieke werking heeft.

Is acupunctuur specifiek of alleen een placebo-effect?

De specificiteit van een acupunctuurbehandeling is de unieke werking van acupunctuurpunten op een klacht. De aspecifieke werking van acupunctuur is het overige effect van de behandeling: het neurofysiologische effect van het doorboren van de huid en het placebo-effect, of contexteffect genoemd. Context effect is het therapeutisch effect wat tot stand komt door de geschapen omgeving waarin een patiënt behandeld wordt, zoals de bejegening door de arts, de witte jas, de interactie en het verwachtingspatroon e.d.. Wetenschappelijk onderzoek probeert in studies duidelijk te maken of er een specifiek effect aanwezig is van een behandeling naast het placebo-effect. Om dit te toetsen worden in een studie meetinstrumenten gehanteerd, zoals bijvoorbeeld vragenlijsten en laboratoriumwaarden.

Er zijn al veel studies gedaan naar acupunctuur. En in meer dan 10.700 artikelen over acupunctuur zijn te vinden in Pubmed, de grootste database van medische wetenschappelijke artikelen. Allerlei soorten studies over acupunctuur worden hierin genoemd, van het bestuderen van de effecten op moleculair niveau tot grote meta-analyses van klinische trials m.b.t. een bepaalde klacht. De Chinezen hebben duizenden jaren lang een systeem ontwikkeld om bepaalde acupunctuurpunten te prikken bij uiteenlopende klachten. Voor de Westerse mens zijn de metaforen die de Chinezen gebruiken vaak moeilijk te begrijpen. Daardoor wordt acupunctuur vaak door de sceptici afgedaan als onzin, want het past niet binnen ons verklaringskader. Men verklaart de effecten van acupunctuur dan ook als het resultaat van de placebo werking.

Ontstaan van de gerandomiseerde klinische trial

Als gouden standaard van onderzoek binnen de reguliere geneeskunde geldt het gerandomiseerde klinische onderzoek {Randomized Clinical Trial, RCT) De RCT wordt gebruikt, om te bepalen of een bepaalde interventie meer effect heeft dan wat op basis van het placebo-effect verwacht mag worden. De RCT is in de jaren 60 van de vorige eeuw ontwikkeld als antwoord op het softenondrama. Softenon of thalidomide werd toen als slaapmiddel en kalmeringsmiddel gebruikt. Het bleek echter dat door het gebruik van Softenon, zwangere vrouwen mismaakte kinderen op de wereld brachten. De bijwerking van dit middel was zo ingrijpend dat men inzag dat er meer onderzoek gedaan moet worden naar de veiligheid en de effectiviteit van geneesmiddelen voordat het op de markt toegelaten kan worden.. Het middel moet dus in ieder geval meer klinisch effect hebben dan een placebo en het effect moest kunnen opwegen tegen de bijwerkingen. Uiteindelijk is de laatste decennia de RCT zo uitontwikkeld, dat het maken van een goed onderzoeksprotocol en onderzoeksdesign zeer gecompliceerd geworden is.

RCT bij acupunctuur: methodologische problemen

Het onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van een medische interventie, een geneesmiddel of bijvoorbeeld acupunctuur d.m.v. een RCT is complex. Het specifiek effect van acupunctuur naast het niet specifieke (placebo) effect aantonen is nog veel lastiger. Doet een prik met de naald in een acupunctuurpunt meer op een klacht dan het prikken van een niet- acupunctuurpunt of het simuleren van de naaldsteek (de zogenaamde placebo-naald, een speciaal ontwikkelde acupunctuurnaald die schijnbaar door de huid gaat)?  Om deze vraag te beantwoorden in een RCT moet gekozen worden voor een studiedesign dat nog complexer is dan een reguliere onderzoeksopzet naar de effecten en de veiligheid van een geneesmiddel. Naast deze moeilijkheid bestaan er ook nog diverse, uiteenlopende acupunctuurtechnieken. Wanneer er sprake is van een groot onderzoek, waar meerdere acupuncturisten aan mee doen, is het van belang dat elke acupuncturist dezelfde priktechniek hanteert en veel ervaring heeft in het behandelen van de onderzochte klacht.
Bij een interventie waar de arts of therapeut bij noodzakelijk is, speelt placebo-effect een extra prominente rol. De patiënt krijgt immers meer dan een geneesmiddel. De acupuncturist heeft zelf als therapeut ook een invloed op de klacht met zijn handeling.

Placebo-effect

Bij het tot stand komen van het placebo-effect geldt in het algemeen dat hoe indrukwekkender de therapie of behandeling is, hoe groter het placebo-effect wordt. Het blijkt bijvoorbeeld dat wanneer een patiënt aan een bepaald therapeutisch apparaat aangesloten wordt waarvan de stekker niet in het stopcontact is, de patiënt zich toch beter voelt na de behandeling. Een acupunctuurnaald heeft op de patiënt meer invloed dan een tablet of capsule. En hoe meer aandacht aan iemand gegeven wordt met indrukwekkende apparaten of exotische therapieën, des te groter wordt het placebo-effect.

Het therapeutische effect van acupunctuur bestaat dus uit twee componenten: het niet specifieke of placebo-effect en het specifieke acupunctuur effect. Hoe groter het placebo-effect is, hoe moeilijker het is om het specifieke effect is van een interventie te meten. Wanneer een relevant gedeelte van de therapeutische interventie gebaseerd is op het placebo effect, dan zal er des te minder te meten zijn van het specifieke acupunctuur effect.

Welke aspecten zijn belangrijk voor een acupunctuuronderzoek?

Een RCT wordt zo opgezet dat goed onderscheid gemaakt kan worden tussen de het specifieke effect van een behandeling en het placebo-effect. Hiervoor wordt een patiëntenpopulatie vaak in twee groepen ingedeeld, waarvan de ene groep de te onderzoeken interventie krijgt en de andere groep een placebo-interventie. De bedoeling is dat de patiënten niet weten in welke groep zitten. Dit wordt blindering genoemd. Hoewel de opzet van een RCT bedoeld is om de interventie te scheiden van het placebo-effect, heeft de RCT op zichzelf al een vergrotend placebo-effect doordat binnen de studieopzet de patiënt veel meer aandacht krijgt van de therapeut dan normaal. Bij elk onderdeel in het studieontwerp van een RCT kunnen fouten insluipen die een negatieve invloed hebben op de uitslag van een studie.
Hieronder volgen een aantal voorbeelden
.
• In- en exclusiecriteria: zoeken naar een welomschreven populatie is lastig.

Patiënten mogen geen andere ziektes hebben, zoals bijvoorbeeld diabetes mellitus, geen bejaarden vanwege de co-morbiditeit, patiënten die geen vervoer hebben, geen verslaafden, die niet komen opdagen. Patiënten mogen geen complexe medicatie hebben en moeten een welomschreven acute klacht hebben. Hoe vager of hoe breder de klacht is, hoe lastiger twee dezelfde groepen te krijgen en de uitkomsten goed te meten zonder vertekening van het natuurlijk beloop van de klacht of omgevingsfactoren. Acute tandpijn of misselijkheid en braken na operatie zijn voorbeelden van een welomschreven klacht. Migraine is een voorbeeld van een bredere en vagere klacht dat zich kan uiten op verschillende manieren: de hoeveelheid van aanvallen, intensiteit, de duur en de aura’s zijn bij patiënten verschillend. Ook kunnen omgevingsfactoren zoals stress en voeding invloed uitoefenen op de frequentie en ernst van migraine. Aan de andere kant is het de vraag hoe specifiek een klacht moet zijn in de studie. Hoe stringenter de in- en exclusiecriteria, des te lastiger het is om de juiste hoeveelheid patiënten te recruteren.

• Verschillende acupunctuurcentra: hoe meer centra deelnemen aan het onderzoek, des te meer fouten en ondeskundigheid kunnen ontstaan in de studie.

Op de gebieden van het invullen van formulieren en vragenlijsten, het zich houden aan de receptuur van prikken, de duur van de behandeling kunnen fouten insluipen. Om meerdere acupuncturisten precies hetzelfde te laten prikken, is een hele opgave, zeker als in een centrum weinig patiënten worden gezien met de klacht voor de trial.

• Het placeboverhogend effect van de RCT: binnen een RCT krijgt een patiënt veel meer aandacht, wat placeboverhogend werkt. 

Een RCT is daarom in die zin placeboverhogend. De patiënt krijgt veel meer aandacht dan anders: eerst wordt de patiënt voorgelicht over de studie, dan moet er een informed consent ondertekend worden, waarna een zeer lange intake plaatsvindt met allerlei vragenlijsten en schalen waarmee de klacht te evalueren is. Deze formulieren moet de patiënt invullen tijdens de trial  Dat soort procedures bestaan tijdens een normale behandeling niet!

• Blindering: Het blinderen van een acupuncturist is nagenoeg onmogelijk.

De acupuncturist behandelt in de praktijk de patiënt en heeft de intentie om iemand te genezen. Het is dan ook lastig voor een acupuncturist om plotseling nep-punten te prikken en niet met de intentie prikken om iemand beter te maken.

• Wanneer de controlegroep bestaat uit patiënten die op een wachtlijst geplaatst zijn, of uit patiënten die een standaardbehandeling krijgen, dan  kan dit bij die patiënten leiden tot teleurstelling.

Dit kan de patiënt uit de controlegroep bewegen om alsnog naar een eigen acupuncturist te willen gaan. Als dit gebeurt kunnen ze niet in de studiepopulatie meegenomen worden om de uiteindelijke analyse uit te voeren.

Specificiteit aantonen van acupunctuurpunten

De RCT blijkt dus zeer ingewikkeld en is niet de beste methode om de specificiteit van acupunctuurpunten aan te tonen. Er zijn andere soorten studies die dit eenvoudiger en duidelijker doen.
De klein maar fijn studies zijn daar veel meer voor geschikt. Deze studies kenmerken zich met welomschreven biologische eindpunten die ondubbelzinnig gemeten kunnen worden, zoals bloeddruk en concentratie van neurotransmitters na een interventie. Deze onderzoeken kunnen ingedeeld worden in verschillende categorieën, van biochemisch onderzoek tot en met beeldvormend onderzoek.
Specificiteit op moleculair niveau

Het prikken van acupunctuurpunten zorgt ervoor dat stoffen, zoals neurotransmitters in het zenuwstelsel vrijkomen, neurotransmitters die bijvoorbeeld te maken hebben met pijnbestrijding. Het blijkt dat volgend op acupunctuur in het centraal zenuwstelsel endorfines, serotonine, en noradrenaline vrijgemaakt worden, met o.a. als resultaat verminderde pijngewaarwording.  Ook andere belangrijke biologische effecten worden gezien na acupunctuur.

In het tijdschrift Brain Research (2005), is een onderzoek gepubliceerd dat bijvoorbeeld laat zien acupunctuur effect heeft op de hersenkernen die het cardiovasculair systeem reguleren. In ons lichaam speelt bij vrijwel elke pathologische situatie stikstofmonoxide een pathogenetische rol. In de jaren tachtig werd NO ontdekt als een product van enzymatische synthese. NO wordt geproduceerd door een groep van enzymen die de stikstofmonoxide synthetases genoemd worden (NOS) In een studie bij ratten blijkt dat NOS vrijkomt in de hersenen na het stimuleren van Ma 36. Het punt en een controlepunt werden gestimuleerd met 3 Hz van Ma 36 en het blijkt dat het stimuleren van het acupunctuur punt de concentratie van het enzym NOS verhoogd is in de ipsilaterale hersenstamgebieden. De kernen n. Gracilis en n. tractus solitarius, waarin de verhoging van NOS aangetoond is, hebben effect op de cardiovasculaire regulatie. NO in de n. tractus solitarius zorgt er namelijk voor dat de sympatische activititeit verminderd wordt en daardoor de bloeddruk verminderd wordt. Dit betekent dat het stimuleren van Ma 36 een effect heeft op het hart bij ratjes via de neurotransmitter NOS

Uit een recent onderzoek gepubliceerd in Life Science (2006) blijkt dat in het weefsel van acupunctuurpunten een hogere concentratie voorkomt van de neurotransmitter noradrenaline dan niet-acupunctuurpunten. De onderzoekers hebben ratten als proefdieren gebruikt. Ook bleek dat NO de afgifte van noradrenaline in acupunctuurpunten kon bevorderen. Het gehalte aan noradrenaline werd verlaagd door het geven van een remmer van de synthese van NO.

Dit zijn maar enkele voorbeelden van biologische effecten die optreden bij het inbrengen van een naald in een acupuncturpunt.

Specifiek effect op maagzweren

Ook bij andere organen heeft acupunctuur effect op moleculair niveau zoals op de maag. In een diermodel met konijnen voor maagzweren, werden 40 konijnen verdeeld in 5 groepen: een controlegroep, een maagzweergroep zonder acupunctuur, een groep waar acupunctuurpunten werden geprikt die op de maagmeridiaan liggen, een groep waarbij galblaaspunten werden geprikt en een blaaspuntengroep. Na het tot stand brengen van een maagzweer d.m.v. alcohol, werden de drie actieve groepen 30 minuten met acupunctuur behandeld . Elke dag, weden gedurende 7 dagen 6 acupunctuurpunten gestimuleerd met electroacupunctuur (50 Hz) van de desbetreffende meridiaan. Het bleek dat de maagpuntgroep het beste effect had op de maagzweer. In die groep was er namelijk het volgende gevonden: hogere concentratie Epithelial Growth Factor (EGF) in de mucosa, de beste gastrische index, de laagste concentratie somatostatine en zijn receptoren t.o.v. de andere groepen. De gastrische index is een maat voor het bepalen van de grootte van een ulcer en EGF zorgt ervoor dat de mucosa weer sneller wordt aangemaakt.

Het aan- en uitzetten van genen

 

In 2002 werd er een interessant onderzoek gepubliceerd in de Jounal of Biochemistry and Molecular Biology, namelijk dat met electroacupunctuur de genen aan en uitgezet kunnen worden. In een neuropathische pijn model van een rat komen een aantal genen minder tot expressie dan bij ratten die geen neuropathische pijn hebben. Volgend op electroacupunctuur gedurende een half uur op Ma36 met 2 Hz, blijkt dat de genen voor een aantal belangrijke pijndempende receptoren weer normaal tot expressie kwamen, zoals de opioid receptor.

Specificiteit op fysiologisch niveau

Ook fysiologische parameters kunnen gebruikt worden, om  puntspecificiteit in bepaalde modellen aannemelijk te maken . Fysiologische parameters zijn bijvoorbeeld de bloeddruk, het hartritme, de huidweerstand, cortisol en temperatuursveranderingen.

In een diermodel bleek dat acupunctuur een duidelijk effect heeft op het hart. Onderzoekers uit California hebben in 1998 in het tijdschrift Circulation een onderzoek gepubliceerd over de effecten van electroacupunctuur op de hartfunctie. De onderzoekers gebruikten de kat als diermodel om te laten zien dat acupunctuur effect heeft op een myocardinfarct. De katten werd een myocardinfarct aangedaan door het inbrengen van bradikinine in de galblaas en het deels afsluiten van een coronaire arterie, daarna werd nervus medianus gestimuleerd met electroacupunctuur, waarmee ze het punt pericard 6 nabootsten De electroacupunctuur verbeterde de regionale cardiale dysfunctie, vooral doordat er minder zuurstofbehoefte was.
Specificiteit op psychologisch niveau

Een interessant onderzoek is bij moeders gedaan die hun kinderen naar de operatiekamer begeleiden. De moeders kregen echte ooracupunctuur of nepacupunctuur tegen de angst. De angst werd bij de moeders en kinderen gemeten. Deze studie werd in het toonaangevend tijdschrift Anesthesiology in 2004 gepubliceerd. 67 moeders met hun kinderen kregen of de relaxatiepunt, benzodiazepinepunt en master cerebrum punt geprikt of de controle punten, schouder, pols en een buitenoorpunt. Nadat ze geprikt werden, begeleiden ze hun kinderen naar de operatiekamer.  Het bleek dat de moeders die met de juiste punten geprikt werden significant minder angstig waren, dan de controlegroep. Ook de kinderen van de moeders uit de verumacupunctuurgroep waren minder angstig.
Specificiteit aangetoond met beeldvormende technieken

MRI en PET scanning zijn beeldvormende technieken om inzicht te krijgen van wat acupunctuurstimulatie op het functioneren van de hersenen doet.
Een studie gepubliceerd in een vooraanstaand tijdschrift in 1998 liet bij gezonde vrijwilligers zien wanneer Bl 67 geprikt is, op de MRI een oplichting te zien is in de visuele cortex. Het placebopunt, een paar cm van Bl 67 vandaan heeft een diffuus activerend effect in het brein.

In een ander onderzoek, gepubliceerd in Human Brain Mapping 2006, is het effect van acupunctuur op carpaal tunnel syndroom onderzocht met behulp van een fMRI en met de Boston Carpaal Tunnel Syndroom Vragenlijst. 13 patiënten vooral met paresthesieën en 12 gezonde controles deden mee aan de studie. De patiënten kregen in 5 weken 13 acupunctuurbehandelingen die bestonden uit 10 minuten electroacupunctuur over Dri 5 en Pc 7, waarna normale acupunctuur werd gegeven op de punten Pc 6, Ha 3, Du 4, Di 5 Di 10 Lo 5. Daarna werden fMRI’s gemaakt waarbij de wijsvinger, de middelvinger en de pink werden gestimuleerd met een prik, om te zien hoe deze gebieden zich representeren in het brein bij de patiënten met carpaal tunnel syndroom versus gezonde vrijwilligers. Het bleek dat de patiënten voor de acupunctuurbehandeling in Brodman 1 en 4 een verhoogde signaal hadden voor dig II en dig. III die geinnerveerd worden via de nervus medianus, na de acupunctuur was dit weer genormaliseerd. Ook bleek dat de representatie van  dig II en dig III bij patiënten dichter bij elkaar lag op de cortex, dan bij gezonde personen. Dit normaliseerde zich na de acupunctuursessies. Dit laat het effect van acupunctuur op 2 manieren zien: acupunctuur heeft een specifiek effect bij CTS op de fMRI en deze studie laat de plasticiteit van de hersenen zien.

Triangulatie

Er zijn nog veel meer voorbeelden te noemen waarin duidelijk wordt dat acupunctuur een specifiek effect heeft. Natuurlijk kunnen skeptici zeggen dat de acupunctuurprik wel misschien iets teweeg brengt, maar dat het niet helpt. Wat goed is om te beseffen is dat op elk onderzoek commentaar gegeven kan worden en dat dat onderzoek geheel afgebroken kan worden. Het is echter van belang te beseffen dat een onderzoek niet op zichzelf staat. Gegevens kunnen bekeken worden vanuit het concept van de triangulatie.
Triangulatie is een methode om een aanname meer kracht bij te zetten door het gebruik van verschillende soorten van bewijs. De bewijskracht kan komen uit fundamenteel onderzoek, RCT’s, kosteneffectiviteitsonderzoek, patiëntentevredenheidsonderzoek, en ook op basis van het oordeel van de expert. Als de uitkomsten vanuit de verschillende hoeken dezelfde richting uitwijzen, is er sprake van triangulatie en de verschillende typen uitkomsten ondersteunen allen een bepaalde aanname.

De gegevens die verkregen zijn op het gebied van de moleculaire biologie, de proefdierkunde en de experimentele fysiologie, alsmede de RCT’s en de kosten efefctiviteitsstudies wijzen allen op het feit dat acupunctuur een duidelijke biologische werkzaamheid heeft en bovendien dat acupunctuur voor de patiënt en de maatschappij een zinvolle en kosteneffectieve bijdrage kan leveren.  Een van de meest recente en placebo-gecontroleerde studies uit 2006 laat bijvoorbeeld zien dat acupunctuur de bevalling significant kan versnellen en het gebruik van oxytocine kan verminderen! Dat scheelt geld en pijn!