Richtlijnen bij kanker voor complementaire behandelwijzen

Kanker is een ernstige ziekte waarbij ook de gebruikelijke behandelingen chirurgie, chemo- en radiotherapie aanzienlijke bijwerkingen kunnen veroorzaken. Een aantal complementaire therapieen kan deze bijwerkingen verminderen. De “Society for Integrative Oncology” heeft zich het doel gesteld om complementaire therapieen te evalueren en te stimuleren wanneer er een duidelijke meerwaarde aanwezig is. Integratieve oncologie richt zich op de mentale, emotionele en spirituele behoeften van de patient, waarbij wetenschappelijk onderbouwde complementaire therapieen ingezet kunnen worden. Deze organisatie heeft richtlijnen opgesteld en doet aanbevelingen over complementaire therapieen voor kankerpatienten. De richtlijnen worden in twee delen gepubliceerd.

De aanbevelingen worden ondersteund door een beoordelingssysteem. Het getal 1 betekent een sterke aanbeveling, waarbij de voordelen de eventuele risico’s duidelijk overtreffen. De letter A impliceert sterke wetenschappelijke onderbouwing op basis van consistente gerandomiseerde studies. 1C betekent eveneens sterke aanbeveling, echter alleen onderbouwd met observationele studies of case-studies. Een zwakke aanbeveling krijgt het getal 2, dat betekent dat de voordelen en de risico’s tegen elkaar opwegen. Ook achter de letter 2 worden de letters A, B of C geplaatst.
De volgende aanbevelingen worden gedaan.

Routinematig informeren over het gebruik van complementaire en alternatieve therapieën (CAM) (1C).

Ongeveer 50% van de kankerpatienten maakt gebruik van CAM. Een overgroot gedeelte vertelt dit echter niet tegen zijn dokter. Een van de redenen is dat de arts dit niet met de patient bespreekbaar maakt. Om mogelijke interacties met reguliere medicatie te voorkomen is navraag naar CAM noodzakelijk.

Advies geven aan alle kankerpatiënten over voordelen en beperkingen van complementaire geneeswijzen, ondersteund door wetenschappelijk onderzoek. Bespreken van het behandelpan, de aard van de specifieke therapieën, de mogelijke risico’s afwegen tegen de voordelen en het presenteren van realistische verwachtingen (1C).

Open communicatie waarborgt het inzicht in wat de patient wil. De arts heeft dan de mogelijkheid om evenwichtig advies te geven over CAM, hetgeen ook van belang is vanwege de niet gereguleerde informatie op het internet. Weinig kennis en een afwijzende houding t.o.v. CAM kunnen een barriere vormen. 

Als onderdeel van een multidisciplinaire aanpak om angst te verminderen, stemmingswisselingen tegen te gaan, chronische pijn te bestrijden en de kwaliteit van leven te verbeteren worden de volgende mogelijkheden aanbevolen: mind-body-therapieen (2B), en support-groepen, expressieve therapie, cognitieve gedragstherapie, en stress management (1A).

Mind-body technieken kunnen helpen stress te verzachten en daarmee de psychologische kwetsbaarheid en de fysiologische effecten van stress verminderen. Sommige mind-body therapieen, zoals meditatie, hypnose, relaxatie, cognitieve gedragstherapie, biofeedback en geleide visualisatie verschuiven snel naar standaard zorg, vanwege het groeiende positieve wetenschappelijk bewijs.
Patienten met een goed sociaal netwerk hebben duidelijk een verbeterde kwaliteit van leven en een hogere levensverwachting. Dit zelfde geldt voor support-groepen, stress management en cognitieve gedragstherapie. 

Bij patienten met pijn of angst kan massage gegeven worden door een oncologisch opgeleide massagetherapeut als onderdeel van multimodale behandeling (1C). Niet aanbevolen wordt het toepassen van harde druk vlakbij de kanker of vergrootte lymfeklieren, bestraalde gebieden, katheters, operatiegebieden of in patienten die sneller bloeden (2B).

De meest gebruikte vormen van massage in de oncologie zijn zweedse massage, aromatherapie massage, reflexologie en acupressuur. Massage is over het algemeen veilig wanneer de therapie uitgevoerd wordt door goed opgeleide professionals. Het overgrote deel van de gedane studies waarbij massage werd ingezet bij kankerpatienten laten positieve effecten zien in de vermindering van pijn en angst. 

Regelmatige lichamelijke activiteiten kunnen positieve effecten hebben bij kankerpatienten, onder begeleiding van een professional (1B).

Patienten na borstkanker hebben 50% minder kans om dood te gaan wanneer ze 3 tot 5 uur per week goed doorlopen, dan patienten die minder dan 1 uur per week lopen. Een duidelijk verschil van 6% in overleving is ook na 10 jaar nog aanwezig. Ook de “American Cancer Society” beveelt regelmatige lichamelijke training aan.

Therapieën op basis van een filosofie van bio-energetische velden zijn veilig en kunnen enig voordeel opleveren ter vermindering van stress en verbetering van kwaliteit van leven. Er is beperkt bewijs voor de effectiviteit van deze therapieen, om symptomen zoals pijn en vermoeidheid te verminderen. Aanbevelingen: vermindering van angst (1B), pijn, vermoeidheid en ander symptoom-management (1C).

Therapeutische aanraking, healing touch, reiki, qi gong en tai chi worden gerekend tot energetische therapieen, met het idee de “bio-energie” van de patient te beinvloeden. De relatie met de therapeut kan een kalmerende en relaxerende werking hebben.

Acupunctuur wordt aanbevolen als aanvullende therapie bij slecht beheersbare pijn, misselijkheid en braken geassocieerd met chemotherapie of chirurgische anesthesie, of wanneer de bijwerkingen van andere therapieen klinisch beduidend aanwezig zijn (1A).

Zeer veel onderzoek is gedaan naar de effecten van acupunctuur bij pijn, misselijkheid en braken. Deze techniek, afkomstig van de traditionele Chinese geneeskunde, heeft duidelijke positieve effecten bij kankerpatienten. 

Acupunctuur wordt aanbevolen als een complementaire therapie bij xerostomie (droge mond) veroorzaakt door radiotherapie (1B).

Een paar studies laten zien dat acupunctuur het speeksel kan stimuleren bij kankerpatienten na bestraling van het hoofd-halsgebied. 

Acupunctuur is even effectief als placebo-acupunctuur voor opvliegers bij vrouwen in de menopauze. Echter, bij patiënten die ernstige opvliegers hebben door chemotherapie of door natuurlijke oorzaak en waarbij medicatie geen effect heeft, is een acupunctuurbehandeling te overwegen (1B).

Opvliegers komen regelmatig voor bij kankerpatienten, vaak ontstaan door de kankerbehandeling. Bij opvliegers kunnen oestrogenen gebruikt worden, echter met risico op hart- en vaatziekten, en beroerte. Medicatie zoals progestagenen, clonidine, en SSRI’s zijn niet altijd optimaal. Soya, zilverkaars, rode klaver en Vitamine E hebben geen duidelijke klinische relevantie. Een paar studies lieten een verschil zien tussen echte acupunctuur en nepacupunctuur bij opvliegers.

Als patienten niet kunnen stoppen met roken bij inzet van andere therapieen of lijden aan kankergerelateerde kortademigheid, vermoeidheid, door chemotherapie veroorzaakte neuropathie of pijn na een borstkasoperatie, kan acupunctuur zinvol zijn. Meer studies zijn nodig (2C).

Studies laten gemengde resultaten zien wat betreft stoppen met roken door acupunctuur. Wel liet een meta-analyse zien dat acupunctuur even goed werkt als elke andere therapie. Voor de andere indicaties is nog maar weinig onderzoek gedaan.

Acupunctuur dient alleen uitgevoerd te worden door gekwalificeerde acupuncturisten en dient voorzichtig gebruikt te worden bij patiënten met bloedingsneigingen (1C).

Uiteraard is het onnodig te vermelden dat alleen een goed getrainde acupuncturist patienten mag behandelen om zeldzame bijwerkingen, zoals een klaplong, astma aanval, en flauwvallen te voorkomen. 

Onderzoek naar kankerpreventie met dieten bestaat hoofdzakelijk uit epidemiologisch onderzoek, waarbij mensen complete voedingsproducten consumeren, met toegang tot veilige voedselvoorziening, en variatie in eten en drinken. Een grote verscheidenheid van voeding is aan te raden. Voedingssupplementen zijn meestal overbodig (1B)

Patiënten dienen te worden geïnformeerd over goede voeding om basisgezondheid te bevorderen (1B).

Na het evalueren van vele studies ter preventie van kanker kwam een panel van 21 experts tot de volgende conclusie: blijf mager, beweeg minstens 30 minuten per dag, vermijd suikerrijk voedsel en drank, eet gevarieerde groentes en fruit, vermijd rood vlees, drink alcohol en gebruik zout met mate, gebruik geen supplementen ter voorkoming van kanker, borstvoeding tot 6 maanden is ideaal, overlevenden van kanker zouden de voedingsrichtlijnen ter preventie van kanker moeten volgen. 

Voedingssupplementen worden niet aanbevolen ter voorkoming van kanker, gebaseerd op een recente review (1A).

Deze aanbeveling is gebaseerd op tegenstrijdige klinische studies en meta-analyses over het gebruik van supplementen ter preventie van kanker. Bepaalde bevolkingsgroepen echter kunnen een voordeel hebben met het innemen van voedingssupplementen. 

Aanbevolen wordt om patienten te informeren over het gebruik van voedingssupplementen alvorens te starten met een kankertherapie, en te verwijzen naar deskundigen voor dieetrichtlijnen, voedingssupplementen, bevordering van een optimale voedingstoestand, het behandelen van tumor(behandelings)gerelateerde symptomen, het tevreden stellen van de verhoogde nutritionele behoeften, en het corrigeren van eventuele voedingstekorten tijdens de kankertherapie (1B).

Evalueer bij gebruik van voedingssupplementen, kruiden, megadoses vitamines, en mineralen de mogelijke bijwerkingen en interacties met medicatie. Bij negatieve interactie met medicatie en bijvoorbeeld met chemotherapie, dienen deze stoffen niet gelijktijdig gebruikt te worden met immuno-, chemo- en radiotherapie of voor chirurgie (1B).

Ondervoeding komt voor bij 30% tot 87% van de kankerpatienten door de ziekte of de behandeling en kan levensbedreigend zijn. De beperkingen van supplementen wat betreft het gebruik en veiligheid zijn onderzocht.
De beschermende werking van antioxidanten voor cellen is duidelijk, hoewel de klinische voordelen door sommige studies worden tegengesproken. Uit een review blijkt dat antioxidanten de giftigheid van chemotherapie kunnen verminderen. Meer dan 70% van de patienten heeft na bestraling van het bekkengebied diarree. Probiotica verminderen de kans op het ontstaan van acute bestralingsdiarree. Ook kunnen probiotica ingezet worden bij diarree door chemotherapie. Foliumzuur kan de bijeffecten van methtrexaat verminderen zonder het effect van chemotherapie te beinvloeden. Het innemen van omega 3 vetzuren, EPA en DHA lijkt klachten te verminderen, de kwaliteit van leven te verbeteren, het gewicht te stabiliseren of te vermeerderen. Het gebruik van supplementen moet altijd plaatsvinden onder supervisie van het medisch team. 

Patienten die voedingssupplementen of kruiden willen gebruiken vanwege vermeende anti-tumor-effecten dienen verwezen te worden naar een deskundige om de realistische verwachtingen, mogelijke voordelen en risico’s te bespreken. Aan te raden is deze aanvullingen alleen te gebruiken in klinische studies, en indien beschreven in erkende richtlijnen, of onderzocht op voordeel-risico verhouding, en nauwlettend toezicht op bijwerkingen (1C).

Kruiden en supplementen zijn populair onder kankerpatienten. Een aantal risico’s zijn echter verbonden aan het gebruik van deze stoffen. Interactie met reguliere medicatie kan voorkomen. Afgeraden wordt om bij het gebruik van bloedverdunnende middelen, boerenwormkruid, knoflook, gember en Ginkgo Biloba te gebruiken. Patienten met tamoxifen moeten niet rode klaver, dong quai, en zoethout gebruiken, vanwege de fyto-oestrogene werking. Kwaliteitsverschillen tussen preparaten en verontreinigingen zijn een ander issue. Vanwege de complexiteit van kruidenpreparaten is niet goed na te gaan welke moleculen een positief effect hebben. Vaak werken verschillende componenten in een kruid samen. Echinacea, bekend om de immunomodulaire eigenschappen, blijkt geen duidelijke klinische effecten te hebben. Kava kava daarentegen kan angst, stress en slapeloosheid verminderen en is niet verslavend als benzodiazepinen.

Ook overlevenden van kanker behoren geevalueerd te worden door een deskundige in het gebruik van supplementen, specifieke nutritionele behoeften, en waar nodig correctie wegens tekortkomingen. Voedingssuplementen kunnen bepaalde nutritionele tekortkomingen opheffen bij oudere kankerpatienten, hoewel de overlevenden van kanker deze stoffen vaak het minst nodig hebben (2B).

De overgrote meerderheid van de overlevenden na kanker gebruikt multivitamines, calcium, vitamine D en antioxidanten. Hoge doseringen worden niet aangeraden. Het aanvullen van tekortkomingen middels dieet of supplementen is wel aan te raden, zoals bij kinderen met kanker die vaak een vitamine C- en E- en caroteen-tekort hebben. Vitamine D3 en calcium kunnen bij ouderen verscheidene positieve effecten hebben.

Toekomstig onderzoek

Het tekort aan fondsen, goed getrainde onderzoekers en geschikte studiemethodes is eerder regel dan uitzondering op het gebied van complementaire behandelwijzen. Onderzoek naar de volgende aandachtsgebieden hebben prioriteit: complementaire therapieen voor de behandeling van symptomen die onvoldoende kunnen worden behandeld met reguliere therapieen, werkingsmechanismen, interacties, en nieuwe kankertherapieen op basis van moleculen uit kruiden en de synergistische effecten van kruiden met reguliere medicatie.