IOCOB: gebruik zelfde meetlat!

De kop van een artikel in de rubriek Medisein van Medisch Contact in 2005  'Nep-acupunctuur voorkomt hoofdpijn' suggereert dat het niet uitmaakt waar de naald gezet wordt. De bespreking van een Duits onderzoek dat aangetoond zou hebben dat acupunctuur wel werkt bij hoofdpijn, maar dat het niet uitmaakt waar de naalden gezet worden. Deze interpretatie is onjuist en IOCOB plaatste in Medisch Contact van 23 september 2005 een reactie.

Onze eerste reactie was: ‘bij het gebruiken van een responsdefinitie van 50 procent reductie van de hoofdpijn ten aanzien van de uitgangswaarde, bleek dat er 46 procent responders waren op acupunctuur, 35 procent op de oppervlakkige controle-acupunctuur en slechts 4 procent onder de controlepatiënten.’ Deze uitkomsten zouden geheel anders geinterpreerd zijn, als dit een studie was geweest naar pijnstillers. Dan zou de echte acupunctuur als maximale dosis van een medisein gezien worden en de effecten van placebo-acupunctuur als minimale dosis.

In principe kan de puntspecificiteit van de acupunctuur niet eenvoudig in een klinisch onderzoek met een beperkt aantal patiënten bewezen worden. Er is echter de laatste jaren genoeg dierexperimenteel en humaan fysiologisch onderzoek gedaan waaruit blijkt dat biologische zinvolle reacties volgen op acupunctuur op de juiste punten, en niet op non-acupunctuurpunten.

De andere argumenten in de brief aan Medisch Contact hebben we ook gepubliceerd in BMJ, als reactie op het artikel.

Acupuncture in headache better than sham acupuncture? Results from a dose-finding trial!

BMJ, 25 augustus 2005

Sir,

The most intriguing finding of this trial is that if one uses a response definition of 50% reduction of headache compared to baseline, the rate of responders under verum acupuncture is 46%, the response rate under placebo superficial needling is 35% and the response rate in the population of the waiting list was 4% only. The trial design applied, resembles a dose-finding trial of a pharmaceutical compound, for instance a new analgesic drug. There are some important facts we need to consider in interpreting this trial.

First 10% of all patients were dropped from analyses due to flaws in one study centre, and second the randomization schedule was 2:1:1. Minimal acupuncture can be regarded as the lowest effective dose if we would have studied a new analgesic drug, and verum acupuncture would be the maximal dose. A dose finding trial of a drug would not have followed the 2:1:1 randomisation scheme, but would have adopted an equal randomisation scheme (1:1:1). If we would have studied this new analgesic drug for headache, and the published trial would have been the first dose finding trial, the conclusion would have been that most probably a full scale phase III trial would exclude the minimal acupuncture arm and concentrate on the verum acupuncture. This would be decided by a company board, as 11% difference in response rate, tough not statistically significant, is at least a clinical relevant finding. And given the fact of the very benign side- effect profile, the selection of the highest dose (verum acupuncture) would result in the highest chance of completing a positive trial. A drug company would thus select the dose of the third arm only in the full phase III programme.

This new analgesic drug (read verum acupuncture) would then have been registered based on one new positive placebo controlled study testing response rate between placebo (waiting list) and verum acupuncture.

Thus our first conclusion is that this trial can be regarded as a somewhat odd designed dose-finding trial, which would support verum acupuncture and would support to proceed with a definite 2-arm phase III study comparing waiting list with verum acupuncture.

Furthermore, the response rate on verum acupuncture of 46% is comparable to paracetamol 1000 mg (46%) and better than tramadol 100 mg (30%) in the the Oxford League Table of Analgesic Efficacy; in the same table placebo scores 18%.

So the final conclusion of all this is that acupuncture remains a powerful intervention with long lasting effects, and we should not interpret this trial in the nihilistic way that some already did in newspapers: acupuncture works but any donkey can do it. Verum acupuncture, administered by a trained therapist, remains an important tool in helping patients to cope with chronic pain syndromes.