Grootste objectieve website voor
 complementaire en alternatieve geneeskunde

IOCOB

Home > Geen categorie > Manifest voor een geindividualiseerde geneeskunde

Manifest voor een geindividualiseerde geneeskunde

Hier volgt het Manifest voor een geindividualiseerde geneeskunde: Van grootste gemene deler naar kleinste gemene veelvoud noemen we het. Dat is namelijk waar patienten recht op hebben! Patienten hebben recht op geindividualiseerde geneeskunde.

Wat dat is? Dat is een behandeling van de patient door de arts, waarbij samen gezocht wordt naar welke behandeling voor deze patient nu op dit moment de beste is. Dat klinkt enorm triviaal en is een open deur zou je zeggen. Maar helaas is dit Manifest wel nodig. Waarom?

Omdat de hedendaagse arts in de tijd die hij heeft voor elke afzonderlijke patient tegenwoordig vrijwel steeds niet meer verder komt dat het volgen van richtlijnen die artsenorganisaties hebben geformuleerd voor de behandeling van een bepaalde ziekte. Die richtlijnen zijn tot stand gekomen op basis van een aantal grote studies die uitgevoerd zijn naar de veiligheid en de effectiviteit van bepaalde middelen bij die  ziekte of een bepaalde symptoom. 

Wat patienten krijgen

Patienten worden in onze maatschappij echter behandeld zoals een kip in een legbatterij zijn voedsel krijgt, afgepast en iedereen hetzelfde. Die vorm van geneeskunde noemen we hieronder de grootste gemene deler-geneeskunde. Eerst een blik in de keuken van de moderne geneesmiddelenonderzoeksfabriek. Een fabriek die een eenheidsworst levert: de RCT, of wel de randomized clinical trial.

Grote studies met patienten die niet bestaan: de grootste gemene deler -geneeskunde

Die grote geneesmiddelen-studies duren vaak jaren, zijn enorm duur en leveren tamelijk vaak niets op. Waarom? Omdat de patienten die men in die studies wil behandelen eigenlijk vrijwel niet bestaan. Soms is dat zelfs zo, dat hele studies na 2 jaar afgeblazen worden omdat de patienten niet gevonden worden. Dat wordt dan benoemd als recruteringsproblemen, zo klinkt het veel aangenamer in het gehoor van het management. Het is namelijk erg lastig om die patienten te vinden, omdat ze moeten voldoen aan een groot aantal eisen. Laten we bijvoorbeeld de patient nemen met een chronische pijnlijke aandoening, zoals neuropathische pijn. Dat is pijn die zo erg is dat het lijkt alsof je de hele dag op prikkeldraad moet lopen.

In de grote studies die de geneesmiddelen-industrie uitvoert naar de effectiviteit van nieuwe middelen bij patienten met dit soort pijn, zoekt men naar patienten die voldoen aan de volgende criteria: 

  1. Ouder dan 18
  2. Niet ouder dan 80
  3. Negatieve zwangerschapstest
  4. Vrouwen moeten de pil gebruiken
  5. Geen voorgeschiedenis met alcohol- of drugsverslaving
  6. Geen neurotische persoonlijkheid
  7. Geen ernstige hartaandoeningen
  8. Geen ernstige nieraandoeningen
  9. Geen ernstige leveraandoeningen
  10. Geen te verwachte operaties
  11. Geen HIV en AIDS
  12. Geen gebruik van corticosteroiden in de laatste 3 maanden
  13. Moet kunnen werken met computer-dagboek
  14. Geen geneesmiddelen-overgevoeligheid
  15. Geen geneesmiddelen tegen ritmestoornissen
  16. Geen antipijn-middelen zoals fenytoine en  carbamazepine gedurende de laatste 3 maanden
  17. Geen aandoeningen van de perifere vaten (etalage-benen)
  18. Geen neurologische aandoeningen
  19. Geen andere ernstige pijnen zoals open been zweren, herniapijnen
  20. Geen rusteloze benen
  21. Geen stoornissen in het kloppen van de slagaders op de voet
  22. Geen ernstige spataders
  23. Geen amputaties
  24. Geen gevoelloosheid op de plekken met de meeste pijn (anesthesia dolorosa)

En dan moeten er 400 patienten gevonden worden, die aan die criteria voldoen. Dat is zo ingewikkeld, dat men de studie moet uitvoeren in 60 verschillende onderzoekscentra, verdeeld over 12 landen.

Stel je dat maar eens voor. In al die landen zijn dokters ten minste zo eigenwijs als in Nederland, en die moeten dan allemaal in zo’n onderzoek in de pas leren lopen. Ze moeten allemaal de patient op dezelfde wijze onderzoeken en op dezelfde wijze de effecten meten. Deze studie duurt bovendien 2 jaar, een half jaar voor de hele startfase, dan 12 maanden om de patienten te vinden en dan nog een half jaar per patient nazorg.

Daarna worden al die getallen en cijfertjes in computers bewerkt en als we geluk hebben komt er dan iets uit waar we wat aan hebben. Dan komt er bijvoorbeeld uit dat patienten die met een nepmiddel tegen de pijn behandeld werden na 3 maanden 30% vermindering van de pijn hadden, en die met het echte middel na 3 maanden 45% vermindering van de pijn hadden, en dan is dat gelukkig net statistisch significant.

Van dat soort studies moeten er dan tenminste 4 gedaan worden, zodat er ten minste 2 echt duidelijk positief zijn, en met die 2 positieve studies kan de industrie die deze studies sponsort dan via de toelatingsprocedure in Europa, de VS of Japan het middel op de markt brengen als nieuw middel tegen neuropathische pijn.

Dan mogen dokters dat middel gaan voorschrijven bij alle patienten die neuropathische pijn hebben. Dus ook bij de patienten die in de studie niet mee mochten doen. Vinden we het gek dat je dan bij maar 1 op de 6 patienten uiteindelijk resultaat boekt met dat middel? De overige 5 patienten werden dan door de voorschrijvende arts voor niets behandeld, en kregen waarschijnlijk alleen maar de bijwerkingen van het middel.

Dit is dus de zoveel geroemde Evidence Based Medicine (EBM). Dit soort studies en de resultaten ervan zijn de basis van de richtijnen die artsenorganisaties samenstellen voor de voorschrijvende, onder tijdsdruk levende, arts. Een soort grootste gemene deler-geneeskunde dus.

Het kleinste gemene veelvoud: geindividualiseerde geneeskunde

Ik vond vroeger dat begrip altijd wat moeilijk, het klinkt ook zo raar. Maar in principe gaat het om van de grootste gemene deler-geneeskunde over te gaan naar de kleinste gemene veelvoud-geneeskunde, de geindividualiseerde geneeskunde dus. En dat is duidelijk iets anders dan de hoop op een ‘omics’ geneeskunde die personalized medicine heet. [1][2] Dat klinkt allemaal geweldig, maar wat wij bedoelen is veel voor de hand liggender en is NU al mogelijk.

Hoe bedrijft een arts dan de kleinste gemene veelvoud-geneeskunde?

Daarvoor beschrijven we onze eigen methode, die naar jaren werken binnen de neuropathische pijnbehandeling uitgekristaliseerd is.

Elke patient heeft er recht op om zijn eigen controle te zijn, dat is ons eerste uitgangspunt. Wat betekent dat? Dat zullen we hieronder uitleggen.

Als de patient behandeld wordt, zien we dat als een ontdekkingsreis die je als arts gezamelijk met je patient maakt. Een ontdekkingsreis door het landschap van verschillende pijnstillers en medicijnenen door het landschap van de pijn en de beperking door de pijn. Je reist net zolang samen totdat je tevreden bent met het landschap waarin je terecht bent gekomen, of totdat je samen beslist, helaas kan het niet beter, dit is wat het is geworden.

Voordat we de behandeling beginnen spreken we af wat de uitgangssituatie is. Patienten geven aan hun pijn of hun problemen dan een cijfer. Een 10 is de meest ernstige pijn ooit, die je je kan voorstellen, eneen 0 is geheel pijnvrij. En dan vragen we wat een acceptabele toekomstsituatie zou zijn, bijvoorbeeld 50% vermindering van de klachten en ten minste een 4 op die schaal van 10.  Dan is een beginpijn van 7 die na 3 maanden behandeling op 3 gekomen een succes, en een beginpijn van 9 die na 3 maanden op 6 gekomen is geen succes. De patient zelf vergelijkt dan de uitgangssituatie met waar hij/zij gekomen is na 3 maanden. Hij is daarbij dus zelf zijn eigen controle. In die drie maanden van behandelen, zoeken we samen met de patient naar een behandelingsvorm die zowel effectief is als weinig tot geen bijwerkingen heeft. Om dat te bereiken hebben we de benadering van het kleinste gemene veelvoud nodig.

Het is een benadering die haaks staat op de grootste gemene-deler-methode, maar die wel gebruik maakt van uitkomsten daarvan. Dat klinkt paradoxaal en we zullen dat uitleggen.

Een geindivudaliseerde behandeling

Er zijn om neuropathische pijn te behandelen een heel aantal behandelingsopties voorhanden, maar in het algemeen zal een arts, gestuurd door de zogenaamde protocolaire geneeskunde, de grootste gemene deler-geneeskunde, maar enkele van die opties inzetten en samen met de patient onderzoeken op geschiktheid om daarmee de pijn te behandelen. Als de arts de richtlijnen volgt van de grote artsenorgansaties, zal hij middelen gaan geven zoals amitriptyline, pregabeline, gabapentine en tramadol. Meestal zal hij beginnen met een van die middelen, de dosis langzaam omhoog brengen en bij onvoldoende effect een tweede middel toevoegen. Een groot aantal van de patienten zal gedurende die behandeling afhaken, omdat er hoe meer je van een middel inneemt, hoe meer bijwerkingen je krijgt. De middelen die de arts geeft staan allemaal bekend voor het feit dat ze veel bijwerkingen kunnen geven. Vooral sufheid, droge mond, vocht in de enkels en dufheid…

Voorbeelden van individueel behandelen 

Als je geindividualiseerd behandelt pak je het anders aan, vooral omdat je zo min mogelijk bijwerkingen wilt zien voor de patient. Dus je geeft in plaats van slechts een middel enkele middelen, maar dan in lagere doseringen. Of je geeft een middel niet op de meest voor de hand liggende wijze, namelijk zoals de farmaceutische industrie dat levert, maar via een andere weg.

Zo geven wij ook bijvoorbeeld de pijnstillende stof amitriptyline, maar dat hebben we door een apotheker in een creme laten stoppen. Daardoor komt de amitriptyline wel in het bloed, maar in veel mindere mate dan als je het slikt, de plasmapiek is lager, zoals dat heet. En als tweede voordeel heeft een creme, dat er gedurende een langere periode via de huid langzaam, als het ware druppel voor druppel de amitriptyine het bloed binnenkomt. Als gevolg daarvan neemt de pijn ook in het algemeen duidelijk af, zonder dat de patient zich duf gaat voelen. 

Een ander voorbeeld is het snuiven van ketamine, Dat klinktal helemaal bizar, maar er zijn onderzoeksgroepen in de wereld die dat onderzocht hebben en je kan soms daarmee bij lastig te behandelende pijnen helegoede effecten bereiken. Dan doet de apotheker ketamine, dat is een intraveneuze stof is die tijdens operaties gegeven wordt om pijn te verminderen, in een klein spray-flesje, en dan kan de patient daarvan kleine pufjes in de neus doen. Hierdoor ontstaat de mooie pijnstillende werking van ketamine, maar zonder de ernstige problemen ervan als het intraveneus geeft (dat is natuurlijk ook niet te doen voor de patient).

Bij het combineren van middelen kan je enkele middelen tegelijkertijd geven, maar van elk lagere doseringen dan normaal. Die middelen versterken elkaar dan qua werking, omdat elk middel een ander aangrijpingspunt heeft, en de bijwerkingen blijven gering.

Duidelijk is dat dit soort behandelingen niet in grote studies getoetst zijn, en dat ook nooit zullen worden. Waarom niet? Omdat er geen financiers te vinden zijn, die belang hebben in dit soort ideen geld te pompen. Je kan er namelijk niets mee verdienen. Maar om die ideen links telaten liggen, omdat ze niet on grote studies getest zijn, zou kortzichtig zijn. En we zouden daarmee de patienten tekort doen.

Eigenlijk is elke gindividualiseerde behandeling een kleine test op zich. Met de patient als zijn eigen controle. En vooraf weten we waarwe heen willen. Dus moeten we ons ontworstelen aan de protocolaire geneeskunde, en bij elke individuele patient een aangepaste menukaart ontwikkelen.

Dan gaan we van grootste gemene deler-geneeskunde naar de geindividualiseerde geneeskunde van het kleinste gemene veelvoud. Small is beautiful, nietwaar?

JMKH, juli 2010 

Referentie

[1] Ioannidis JP. | Expectations, validity, and reality in omics. | J Clin Epidemiol. | 2010 Sep;63(9):945-9. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.04.002. Epub 2010 Jun 22.

[2] Stamer UM, Zhang L, Stüber F. | Personalized therapy in pain management: where do we stand? | Pharmacogenomics. | 2010 Jun;11(6):843-64. doi: 10.2217/pgs.10.47.

Gerelateerde artikelen

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze site gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.