Bom onder wetenschap: EBM onder discussie

Op dinsdag 21 april 2009 wierp de voorzitter van de stichting IOCOB als spreker de knuppel in het hoenderhok, tijdens een symposium op de universiteit van Utrecht. Hij gaf aan dat het hele geloof dat bestaat in evidence based medicine (EBM) een farce is, en adstrueerde dat met citaten van grote denkers uit de moderne geneeskunde.

Het geloof in EBM is gebaseerd op onbegrip, onnozelheid en onwetendheid. We dienen over de rand van de hoed te gaan kijken en een hele nieuwe benadering te ontwikelen op basis van wat zinvolle geneeskunde is. Zinvol in plaats van EBM. Alleen daarmee is de patient echt geholpen!

  

Onwetendheid, onbegrip en onnozelheid: de drie pijlers van EBM 

Iedereen neemt maar klakkeloos aan dat de zogenaamde wetenschappelijke feiten die we in de literatuur vinden, en die de basis zijn voor de heilige EBM, en haar richtlijnen, een solide fundament hebben. Dat is geheel bezijden de waarheid. Er heerst op dit gebied zowel onwetendheid, onbegrip en onnozelheid.

Onwetendheid: veel medici zijn onbekend met het proces van wetenschap. Ze nemen de zogenaamde wetenschappelijke feiten aan als vaststaande ankers in de zee van patienten-chaos. In de Lancet deze maand een citaat van een van de redacteurs: It is deeply frustrating that we cannot trust the published literature……

Onbegrip: artsen en wetenschappers hebben geen begrip voor het moeras waaruit de EBM is opgebouwd, en de enorme politieke krachten die zich via zogenaamde objectieve feiten manifesteren. Noch bestaat er begrip over de irrelevantie voor de behandeling van de patient van grote delen van de medische wetenschap. Zoals Ian Chalmers aangaf: de medische wetenschap geeft antwoorden op vragen die voor de patient niet relevant zijn! Of in zijn woorden:

"Ik geloof niet dat het publiek het onderzoeksstablishment nog kan vertrouwen. Maar laat ik meteen duidelijk zijn. Ik zeg alleen dat medische onderzoekers de vragen van de clinici en de patiënten niet beantwoorden, zoals het zou moeten." 

Onnozelheid: klakkeloos aannemen dat al die richtlijnen die verankerd zijn in de EBM leiden tot een voor de patient zinvolle geneeskunde. En we citeren de hoogleraar interne geneeskunde van het AMC, het bolwerk van de EBM: de internist Smulders: "dat het merendeel van de gepubliceerde medische literatuur mogelijk zelfs onjuist is.."

Duidelijker kan het niet.

Een wetenschappelijk feit ontstaat: van sprokkelen naar selecteren!

Er is een geneesmiddel op de markt. Voor depressie. Hoe begon dat? Er is een cash cow. Miljarden Euro’s gaan naar de maker van Prozac. Meer mensen willen geld zien. Een serie nieuwe moleculen worden gemaakt in een lab. Op basis van het molecuul dat de cash cow is. Maar net iets anders. Honderd moleculen worden gescreend in allerlei modellen voor ziektes. UIteindelijk 2 of 3 in een model van een bijna verzuipend ratje in een bekerglas. Dat model wordt gebruikt om te kijken of het molecuul wel antidepressieve werkzaamheid heeft. De stof is positief. De leider van het farmacoogische laboratorium zoekt in de literatuur alle mooie woorden bijeen, om de CEO te overtuigen dat dat molecuul de cash cow van morgen wordt. Hij weet ook dat dat 10 jaar gaat duren, en hij dan allang bij een andere werkgever zit. 

Het molecuul wordt enthousiast ontvangen. het is een potentiele doorbraak. De koers van de aandelen stijgt. Want er is een nieuwe lead. Zo heet dat. Samengesprokkeld op basis van dunne gegevens. 

Voorts komen er klinische studies. Daarvan zijn er vele. Stuk of 6 voordat een stof geregistreerd wordt en op de markt komt. Met sterk geselecteerde patienten. En de helft ervan zijn negatief. Maar ja, dat weet bijna niemand, want die studies worden niet gepubliceerd. En als er een enigszins negatieve studie is, kan je die zo goed omschrijven, dat het positief lijkt te zijn. Dat werd enkele jaren geleden in de JAMA aangetoond. 

En dan gaat iedereen geloven dat die nieuwe stof ook echt goed is. Die komt op de markt. Mooie advertenties eromheen. Opinionleaders die de farmacologie bespreken. En pas na 10 jaar wordt het duidelijk. En het viel tegen…… 

Deze week nog gooide ook de grote psychiater Emsley de knuppel in het hoenderhok in een editorial in de BMJ, waar hij stelde dat medische wetenschap tegenstrijdig, eenzijdig en niet correct is. Hij demonstreerde dat aan de hand van de wetenschappelijke feiten rond de nieuwe anti-schizofrenie middelen! (zie deze website, Hypes doorboord!) Dat viel ook zo tegen!

Alleen zinvolle geneeskunde voor de patient 

Nee, alleen EBM pakken, daarmee gaan we dus de mist in. We moeten het roer omgooien. naar een zinvolle geneeskunde. Zinvol is wat de patient verder helpt. En daarbij moet je verder kijken dan de rand van de hoed. Je kan daarbij veel beter dan van EBM alleen uitgaan van behandelingen die tot de volgende 4 groepen behoren:

• Zinvol en bewezen
• Zinvol en onbewezen
• Bewezen zinloos
• Onbewezen zinloos

We geven voorbeelden uit elk, eerst regulier en dan niet-regulier.

• Zinvol en bewezen: antibiotica bij longontsteking; acupunctuur bij chronische pijnen
• Zinvol en onbewezen: Baclofen bij spasmen bij MS en veel body-mind therapievormen (zoals Feldenkrais)
• Bewezen zinloos: arthroscopie bij knieartrose en Bioresonantie bij allergie
• Onbewezen zinloos: antibiotica bij sinusitis en zappers bij kanker

Elders op de website staat hoe je tot het oordeel komt dat iets zinloos is, terwijl er geen duidelijk onderzoek naar gedaan is. Dat zijn onze rode en rood-oranje stoplichten.

Deze voorbeelden laten zien dat er geen principieel verschil is tussen reguliere en niet reguliere behandelingen. En ze vormen de opstap naar een geneeskunde die zich baseert op het klinische oordeel van de arts, in plaats van het slaafs navolgen van richtlijnen die gebaseerd zijn op EBM en haar moeras.